Hirnhautentzündung

Hirnhautentzündung (Meningitis): Vor allem durch Bakterien oder Viren ausgelöste Entzündung der Hirnhäute, die mit typischen Beschwerden wie Fieber, Kopfschmerzen und Nackensteife einhergeht. Eine Hirnhautentzündung tritt überwiegend im Kleinkind- bis Jugendalter auf; im Erwachsenenalter sind ältere Menschen und Abwehrgeschwächte besonders gefährdet.

Die Behandlung erfolgt im Krankenhaus, bei bakteriell bedingter Meningitis unverzüglich mit Antibiotika. Aufgrund der gefährlichen Komplikationen wie Hirndruckerhöhung oder Krampfanfällen müssen die Patienten engmaschig überwacht werden.

Die Erkrankung ist lebensgefährlich: ca. 20 % der Betroffenen versterben, wobei der Verlauf stark abhängig ist vom zugrunde liegenden Erreger und der Konstitution des Betroffenen. Ein Drittel der Überlebenden leidet unter Dauerfolgen wie z. B. Schwerhörigkeit.

Symptome und Leitbeschwerden

• Meist hohes Fieber
• Schweres Krankheitsgefühl
• Starke Kopfschmerzen
• Meningismus: Nackensteife und starke Schmerzen beim Versuch, den Kopf nach vorn auf die Brust zu beugen
• Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Geräuschüberempfindlichkeit
• Schläfrigkeit bis hin zur Bewusstlosigkeit
• Manchmal vorangegangener Atemwegsinfekt.

Wann zum Arzt

Sofort, wenn

• die oben genannten Beschwerden auftreten.

Die Erkrankung

Ursachen und Risikofaktoren

Häufigste Erreger einer Hirnhautentzündung sind Viren (z. B. Coxsackie-, Echo-, Herpes oder Frühsommer-Meningoenzephalitis-(FSME)-Viren) gefolgt von Bakterien (vor allem Meningokokken und Pneumokokken, aber auch Haemophilus influenzae). Als seltenere Auslöser gelten Pilze, Parasiten oder Tuberkuloseerreger.

Meist steht ein scheinbar harmloser Racheninfekt oder eine Lungenentzündung am Anfang des Geschehens. Die Erreger gelangen ins Blut und mit ihm in alle Organe des Körpers. Bei einem kleinen Teil der Erkrankten setzen sich die Erreger aus unbekannten Gründen in den Hirnhäuten fest und führen dort zu einer Entzündung. Bakterien können außerdem bei schweren Entzündungen im Kopfbereich (z. B. des Ohrs) oder über eine nicht erkannte Schädelbasisverletzung direkt zu den Hirnhäuten gelangen. Mitunter bleibt der Infektionsweg auch unklar.

Daneben sind auch nicht-infektiöse Hirnhautentzündungen bekannt, z. B. im Rahmen einer Sarkoidose oder durch metastatisch ausgebreitete Tumorzellen bei Krebserkrankungen.

Formen

Die meisten Hirnhautentzündungen verlaufen akut und bilden sich rasch aus, manche brauchen dagegen Zeit, bis sie sich bemerkbar machen.

• Typisch für bakterielle Hirnhautentzündungen, insbesondere durch Meningokokken, ist die schnelle Entwicklung eines lebensbedrohlichen Krankheitsbilds, oft innerhalb weniger Stunden.
• Virusbedingte Hirnhautentzündungen setzen etwas langsamer ein, oft nach Anzeichen eines "grippalen Infekts" in den vorangegangenen Tagen, und verlaufen oft milder. Bei einigen Viren, etwa Herpesviren, sind allerdings schwere und sogar lebensbedrohliche Verläufe häufig.
• Seltener macht sich eine Hirnhautentzündung durch über Wochen zunehmende Beschwerden bemerkbar. Typisch ist dies aber für die Hirnhautentzündung durch Tuberkulosebakterien oder Borrelien.

Komplikationen

Nicht selten greift die Hirnhautentzündung auch auf das Gehirn über. Die Kombination aus Hirnhaut- und Gehirnentzündung heißt Meningoenzephalitis.

Weitere gefährliche Komplikationen einer Hirnhautentzündung sind

• Hirnödem und Hirndrucksteigerung
• Septische Sinusvenenthrombose
• Hydrozephalus
• Schädigung des Hörapparates mit Taubheit und Schwindel
• Hirnnervenlähmungen
• Epileptische Krampfanfälle
• Hirnabszess, d. h. eine eitrige Gewebeeinschmelzung mit Abkapselung, nur bei bakterieller Hirnhautentzündung
• Meningokokkensepsis durch Übertritt der Keime in das Blut
• Schock und Gerinnungsstörungen, als Maximalvariante droht das Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom (lebensgefährlich, sehr hohe Sterblichkeit!).

Diagnosesicherung

Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteife lassen den Arzt meist schnell an eine Hirnhautentzündung denken. Da entzündete Hirnhäute verstärkt schmerzen, sobald man sie unter Zugspannung setzt, kann der Arzt die Verdachtsdiagnose anhand verschiedener körperlicher Untersuchungsverfahren untermauern. Dazu gehören beispielsweise

• Brudzinski-Zeichen: Wird bei dem auf dem Rücken liegenden Patienten der Kopf nach vorne gebeugt (Kinn berührt Brustbein), so werden automatisch die Beine angezogen, um die Schmerzen zu vermeiden
• Kniekusszeichen: Der Patient richtet sich nach vorne auf und kann sein angewinkeltes Knie schmerzbedingt nicht "küssen".

Besteht der Verdacht auf eine Hirnhautentzündung, ist eine stationäre Einweisung meist unumgänglich. Dort sind die wichtigsten Erstmaßnahmen die unverzügliche Entnahme von Blut und Liquor (Hirnflüssigkeit) zur Identifizierung des Erregers sowie die sofortige Gabe von Antibiotika (siehe Behandlung).

Den Liquor gewinnen die Ärzte mithilfe einer Lumbalpunktion. Bei der nachfolgenden Liquoruntersuchung wird die Hirnflüssigkeit auf ihre Zusammensetzung und auf verschiedene Erreger geprüft. Oft ist schon durch die mikroskopische Untersuchung eine Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Hirnhautentzündung möglich, für manche Erreger gibt es auch Schnelltests. Um einen etwaigen Entzündungsherd nachzuweisen, veranlassen die Ärzte meist noch am gleichen Tag eine CT oder eine Kernspintomografie.

Differenzialdiagnosen. Ähnliche Beschwerden hervorrufen können beispielsweise eine schwere Migräne, die Mittelohrentzündung, Gehirntumoren, Hirnblutungen (vor allem die Subarachnoidalblutung bei geplatztem Hirnarterienaneurysma), aber auch Vergiftungen und schwere allgemeine Infektionen wie die echte Grippe (Influenza).

Behandlung

Soforttherapie. Sobald die Ärzte Blut und Liquor entnommen haben, starten sie eine intravenöse Antibiotikatherapie mit einem gegen viele Bakterienarten wirksamen Breitspektrumantibiotikum – aufgrund der drohenden Lebensgefahr auch ohne 100%ige Gewissheit, dass Bakterien die Verursacher sind. Im Zweifelsfall und beim geringsten Verdacht auf eine Herpes-Meningoenzephalitis entscheiden sie sich auch für die zusätzliche intravenöse Gabe eines Virostatikums (z. B. Aciclovir), da die Risiken bei einer – eventuell sogar überflüssigen – Medikamentengabe weit geringer sind als das einer verspäteten Behandlung. Wenige Stunden können bei einer Hirnhautentzündung zwischen Überleben und Tod oder zwischen völliger Ausheilung und Dauerschäden entscheiden.

Erwachsene Patienten bekommen bei Verdacht auf eine bakterielle Hirnhautentzündung zusätzlich intravenös Kortison, weil Studien ergeben haben, dass dadurch nachfolgende Hörschäden und andere neurologische Folgen seltener auftreten. Außerdem senkt Kortison die Sterblichkeitsrate bei der Pneumokokken-bedingten Hirnhautentzündung.

Therapie nach Erregernachweis. Wenn im Blut oder Liquor ein Erregernachweis gelingt, passen die Ärzte die Therapie daran an. Bei Bakterien wechseln die Ärzte oft vom Breitspektrumantibiotikum auf einen spezifischen antibakteriellen Wirkstoff, der das diagnostizierte Bakterium besser bekämpft. Sind Parasiten, Tuberkelbakterien oder Pilze die Auslöser, wird die Therapie ebenfalls entsprechend angepasst.

Lassen sich Viren nachweisen, wird das Breitspektrumantibiotikum abgesetzt. Bei einer unkomplizierten viralen Hirnhautentzündung reicht häufig die symptomatische Therapie. Bei nachgewiesenen Herpes- oder Windpockenviren wird ein Virostatikum, z. B. Aciclovir über die Vene gegeben. Zytomegalieviren können, falls erforderlich, mit Ganciclovir und gegebenenfalls als Kombination mit Foscarnet bekämpft werden.

Weitere Therapiemaßnahmen

Patienten mit einer Hirnhautentzündung benötigen meist eine engmaschige Überwachung auf der Intensivstation oder in einer neurologischen Abteilung. Besonderes Augenmerk liegt darauf, ob sich Komplikationen entwickeln.

• Vorbeugend gegen erhöhten Hirndruck hilft die Oberkörperhochlagerung. Manchmal verordnen die Ärzte auch Infusionen mit Mannitol. Dabei handelt es sich um einen Zucker, der durch osmotischen Druck Flüssigkeiten aus dem Gehirngewebe in das Blut zieht, damit diese durch die Niere ausgeschieden werden können. In schweren Fällen legen die Ärzte auch eine Liquordrainage und leiten die Hirnflüssigkeit über einen Schlauch oder eine dünne Nadel nach außen ab.
• Bei Krampfanfällen sind Antikonvulsiva erforderlich.
• Eine Sinusvenenthrombose behandeln die Ärzte durch Hemmung der Blutgerinnung, meist mit Heparininfusionen.
• Gegen Schmerzen und Fieber bekommt der Patient fiebersenkende Mittel und Schmerzmitteln z. B. Ibuprofen oder Paracetamol.

Isolierung und Postexpositionsprophylaxe

Liegt der Hirnhautentzündung eine Infektion mit Meningokokken zugrunde, sind verschiedene Maßnahmen erforderlich, um die Übertragung (als Tröpfchenübertragung) auf Kontaktpersonen zu verhindern.

Isolation. Um Ansteckungen zu vermeiden, wird der Patient die ersten 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie isoliert. Pflegepersonal und Besucher müssen dann bei Kontakt mit dem Erkrankten Atemschutzmasken, Schutzkittel und Handschuhe tragen und die Hände desinfizieren.

Antibiotische Postexpositionprophylaxe. Personen, die im Zeitraum von einer Woche vor bis 24 Stunden nach Beginn einer wirkungsvollen antibiotischen Therapie engen Kontakt mit dem Patienten hatten, wird die vorbeugende Einnahme von Antibiotika empfohlen (z. B. Rifampicin über 2 Tage, Schwangeren stattdessen Ceftriaxon intravenös oder intramuskulär). Als enger Kontakt gilt z. B. das Zusammenleben in einem Haushalt, einem Wohnheim, aber auch benachbartes Sitzen in der Schule oder Pflege.

Postexpositionelle Impfung. Auch die Impfung gegen Meningokokken ist als vorbeugende Maßnahme möglich. In Erwägung ziehen sollten das enge Kontaktpersonen, z. B. Mitglieder aus dem gleichen Haushalt.

Meldepflicht

Patienten, die an einer Hirnhautentzündung durch Meningokokken oder an einer Meningokokkensepsis erkrankt sind, die versterben oder bei denen ein Verdacht auf Erkrankung besteht, muss der Arzt nach Paragraph 6 lfSG namentlich an das Gesundheitsamt melden.

Prognose

Die unkomplizierte virale Hirnhautentzündung verheilt meist spontan ohne weitere Folgen. Eine Hirnhautentzündung durch Herpesviren, die sich auf das Gehirngewebe ausbreitet (Herpesmeningoenzephalitis) hat unter Therapie mit einem Virostatikum eine Sterblichkeit von von 20–30 %.

Die bakterielle Meningitis hat eine Sterblichkeit von bis zu 30 %. Bei jedem dritten Patienten bleiben neurologische Störungen zurück, vor allem Schwerhörigkeit.

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Prävention

Eine Hirnhautentzündung wird durch zahlreiche Erreger verursacht. Vor manchen kann man sich schützen. Folgende Impfungen werden empfohlen:

• Meningokokkenimpfung.. Die Meningokokkenmeningitis betrifft vor allem Kinder und Jugendliche, aber auch Laborpersonal, Immungeschwächte oder Reisende sind gefährdet. Gegen die Meningokokkentypen A, B, C, W und Y gibt es Impfstoffe, die je nach Exposition empfohlen werden
• Impfstoff gegen Meningokokken vom Typ C als Standardimpfung für alle Kinder im 2. Lebensjahr
• Impfstoff gegen Meningokokken vom Typ A, C, W135 und Y (ACWY-Impfstoff) sowie gegen Typ B als Indikationsimpfung für Personen mit angeborener Immunschwäche oder Asplenie (ohne Milz)
• ACWY-Impfstoff sowie gegen Typ B als berufsbedingte Impfung für Laborpersonal
• ACWY-Impfstoff als Reiseimpfung bei Reisen in Endemiegebiete
• Postexpositionelle Impfung mit dem ACWY-Impfstoff für Personen, die im selben Haushalt leben wie der Erkrankte
• Pneumokokkenimpfung. Ebenfalls seit 2006 für alle Kinder im ersten Lebensjahr empfohlen ist die Pneumokokkenimpfung. Ältere und abwehrgeschwächte Menschen sowie Träger von Cochlea-Implantaten sind ebenfalls besonders gefährdet. Ihnen wird eine Impfung empfohlen, die alle sechs Jahre aufgefrischt werden muss
• Hib-Impfung. Auch eine Impfung gegen Hämophilus influenza beugt Hirnhautentzündungen vor. Empfohlen wird die sogenannte Hib-Impfung allen Kindern. Die letzte der nötigen vier Impfdosen soll im 14. Lebensmonat verabreicht werden
• FSME-Impfung. Geimpft werden kann auch gegen die in Teilen Deutschlands und Osteuropas auftretende FSME
• MMR-Impfung. Die standardmäßig für Kinder empfohlen Impfung gegen Masern, Röteln und Mumps schützt ebenfalls vor Hirnhautentzündungen, die durch diese Viren ausgelöst werden.

Weiterführende Informationen

Leitlinie virale Meningoenzephalitis: https://www.dgn.org/leitlinien/3702-ll-030-100-virale-meningoenzephalitis-2018

Leitlinie ambulant erworbene bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter: https://www.dgn.org/leitlinien/3230-030-089-ambulant-erworbene-bakterielle-eitrige-meningoenzephalitis-im-erwachsenenalter-2015